عدم ثبات مفصل الركبة الصناعي: لماذا تخونك الركبة؟

بعد تغيير مفصل الركبة قد يصف بعض المرضى مشكلة مختلفة عن الألم أو التيبس: "الركبة بتخونني". وقد يشعر المريض أن الركبة تتحرك بطريقة غير طبيعية، أو أنها غير ثابتة أثناء المشي، أو تخونه عند نزول السلم، أو تحتاج إلى الإمساك بالدرابزين، أو تنثني فجأة تحت وزن الجسم، أو يوجد إحساس بحركة زائدة داخل المفصل الصناعي.

هذه الأعراض قد تشير إلى عدم الثبات بعد تغيير مفصل الركبة (Instability after Total Knee Replacement). لكن عدم الثبات ليس تشخيصًا واحدًا؛ فقد يكون سببه ضعف العضلات، أو مشكلة بالأربطة، أو عدم توازن المسافات داخل المفصل، أو سوء وضع أحد المكونات، أو تآكل حدث بمرور الوقت.

الخطوة الأساسية ليست اختيار مفصل أكثر ثباتًا مباشرة، وإنما تحديد نوع عدم الثبات وسببه أولًا.

ما المقصود بعدم ثبات المفصل الصناعي؟

الركبة الطبيعية تحتاج إلى توازن دقيق بين العظام والأربطة والعضلات وسطح المفصل ومحور الطرف. بعد تغيير مفصل الركبة يعتمد الثبات أيضًا على وضع المكونات الصناعية، حجمها، توازن الأربطة، توازن مسافات الثني والفرد، ونوع تصميم المفصل.

إذا أصبحت هناك حركة زائدة غير طبيعية أثناء جزء من مدى الحركة، فقد يشعر المريض بعدم الثبات. ويُعد عدم الثبات سببًا مهمًا لإجراء Revision Knee Replacement، بينما يعتمد نجاح العلاج على تحديد النوع والسبب بدقة قبل الجراحة.

للمزيد: أسباب الألم بعد تغيير مفصل الركبة والفحوصات المطلوبة

ما أعراض عدم ثبات مفصل الركبة؟

قد تشمل الأعراض:

• إحساس أن الركبة "تخون" أثناء المشي.
• عدم الثقة في الركبة.
• صعوبة نزول السلالم.
• الشعور بأن الركبة تتحرك للأمام والخلف.
• عدم ثبات عند الوقوف من الكرسي.
• تورم متكرر بعد النشاط.
• ألم حول الركبة.
• ضعف عضلة الفخذ.
• صعوبة المشي على أرض غير مستوية.
• الحاجة إلى عصا أو درابزين رغم عدم وجود ألم شديد.

في Flexion Instability قد تكون صعوبة نزول السلم، والتورم المتكرر، والشعور بالحركة الزائدة أثناء ثني الركبة من العلامات المهمة.

هل كل إحساس بأن الركبة تخون يعني أن المفصل الصناعي غير ثابت؟

لا. قد يحدث الإحساس نفسه بسبب ضعف عضلات الفخذ، أو مشكلة عصبية، أو ألم شديد يجعل المريض يفقد السيطرة على الركبة، أو مشكلة في مفصل الفخذ أو العمود الفقري، أو إصابة حديثة، أو مشكلة في صابونة الركبة. لذلك يجب فحص المريض قبل وصف المشكلة بأنها Prosthetic Instability.

أنواع عدم الثبات بعد تغيير مفصل الركبة

1. عدم الثبات في الثني Flexion Instability

تكون الركبة أكثر ارتخاءً عند الثني مقارنة بالفرد. قد يلاحظ المريض عدم ثبات أثناء نزول السلم، صعوبة النهوض، تورمًا متكررًا، أو إحساسًا بالحركة داخل الركبة عند الثني.

قد ينتج ذلك عن عدم التوازن بين Flexion gap وExtension gap أو عوامل متعلقة بوضع وحجم المكونات.

2. عدم الثبات في الفرد Extension Instability

تظهر المشكلة عندما تكون الركبة قريبة من الفرد الكامل. قد يكون السبب زيادة Extension gap، أو إصابة أو ضعف الأربطة الجانبية، أو الإفراط في بعض عمليات تحرير الأربطة، أو مشاكل مرتبطة بوضع المكونات.

3. عدم الثبات في المدى المتوسط Mid-Flexion Instability

يشعر المريض بعدم الثبات في الجزء المتوسط من مدى ثني الركبة رغم أن الثبات في الفرد الكامل أو الثني الأكبر قد يكون أفضل. هذه المشكلة تحتاج إلى فحص دقيق لأنها قد تكون أقل وضوحًا من الأنواع الأخرى.

4. عدم الثبات الشامل Global Instability

توجد حركة زائدة في أكثر من اتجاه أو أكثر من مرحلة من مراحل الحركة، وقد تكون مرتبطة بقصور شديد بالأربطة، أو فقدان عظام، أو عمليات Revision سابقة، أو مشكلات متعددة في المكونات والأنسجة.

5. Recurvatum

في بعض الحالات تمتد الركبة للخلف بصورة زائدة، وقد يرتبط ذلك بعوامل عضلية أو عصبية أو ضعف شديد في بعض البنى الداعمة.

لماذا يحدث عدم الثبات؟

عدم توازن الأربطة

نجاح تغيير مفصل الركبة يعتمد على وجود توازن مناسب في الأربطة أثناء مختلف مراحل الحركة. إذا كان أحد الجانبين مرتخيًا أكثر من الآخر فقد تظهر Varus/valgus instability مع ألم أو شعور بعدم الثقة في الركبة.

عدم توازن Flexion وExtension Gaps

إذا كانت المسافة أثناء الثني أكبر بكثير من المسافة أثناء الفرد، يمكن أن ينتج Flexion Instability. والعكس يمكن أن يؤدي إلى أنماط أخرى من عدم الثبات.

وضع أو دوران غير مناسب للمكونات

Malposition أو Malrotation قد يؤثران على توازن الأربطة، حركة الركبة، حركة صابونة الركبة، والمسافات أثناء الثني والفرد.

تغير مستوى المفصل

Joint-line alteration قد يغيّر ميكانيكا الركبة ويؤثر في الثبات ووظيفة الأربطة.

تآكل الـPolyethylene

بمرور السنوات قد يحدث تآكل أو فقدان في سماكة الـPolyethylene أو تغيرات أخرى تؤدي إلى زيادة الحركة غير الطبيعية. لكن لا يجب افتراض أن تركيب Insert أكثر سمكًا هو الحل قبل تحديد السبب.

ارتخاء مكونات المفصل

إذا أصبح أحد المكونات مرتخيًا، قد يتغير وضعه وتوازن الركبة تدريجيًا.

ضعف أو إصابة الأربطة

قد يحدث ضعف تدريجي، أو إصابة بعد سقوط، أو عدم كفاءة MCL أو LCL، أو فقدان وظيفتهما بعد عدة عمليات. وهذا عامل مهم في تحديد درجة الـConstraint المطلوبة في عملية Revision.

فقدان العظام

Bone Loss قد يؤدي إلى هبوط أحد المكونات، تغير Joint line، ضعف التثبيت، وعدم توازن المفصل.

ماذا عن عدم ثبات صابونة الركبة؟

Patellar instability أو maltracking مشكلة مختلفة نسبيًا عن Tibiofemoral instability. قد يشعر المريض بألم أمام الركبة، حركة غير طبيعية للصابونة، فرقعة، أو Subluxation/Dislocation في الحالات الشديدة.

ومن الأسباب الممكنة سوء دوران أحد مكونات المفصل أو اضطراب توازن الأنسجة حول الصابونة. وقد تُستخدم الأشعة المقطعية CT في حالات مختارة لتقييم دوران المكونات.

كيف يتم تشخيص عدم الثبات؟

التاريخ المرضي

من المهم معرفة متى بدأ الإحساس بعدم الثبات، وهل كان موجودًا منذ العملية أم ظهر لاحقًا، وهل حدث بعد سقوط أو إصابة، وهل يحدث أثناء الثني أم عند الوقوف، وهل يزداد على السلم، وهل يوجد تورم، وهل سبق إجراء Revision.

الفحص السريري

قد يقوم الجراح بتقييم الثبات في أكثر من زاوية للركبة. وقد يشمل ذلك:

• Varus/valgus stress.
• الثبات في Extension.
• الثبات في Mid-flexion.
• الثبات أثناء Flexion.
• Anterior-posterior laxity.
• قوة Quadriceps.
• Extensor mechanism.
• Patellar tracking.
• طريقة المشي.

من الخطأ الاكتفاء بفحص الركبة في وضع واحد فقط؛ لأن بعض أنواع عدم الثبات تظهر في زوايا محددة من الحركة.

الأشعة

يتم تقييم Alignment، وضع المكونات، Joint line، علامات الارتخاء، Bone loss، والكسور. وقد تكون الأشعة القديمة مفيدة جدًا للمقارنة.

الأشعات تحت الضغط

Stress radiographs قد تساعد في حالات مختارة لتوثيق الحركة الجانبية أو عدم الثبات، ويعتمد استخدامها على الحالة وخبرة الفريق.

الأشعة المقطعية CT

قد تستخدم عند الشك في Malrotation، مشاكل وضع المكونات، بعض أنماط Bone Loss، أو Patellofemoral maltracking. ولا يحتاج كل مريض إلى CT.

هل يجب استبعاد الالتهاب؟

نعم عندما توجد مؤشرات سريرية تستدعي ذلك. فقد يكون لدى المريض أكثر من سبب للفشل في الوقت نفسه. عند وجود ألم غير مفسر، تورم متكرر، مشكلة بالجرح، أو تغيرات مقلقة قد نحتاج إلى تقييم PJI باستخدام ESR وCRP وسحب عينة من المفصل عند الحاجة.

هل العلاج الطبيعي يمكن أن يعالج عدم الثبات؟

في بعض الحالات الخفيفة قد يساعد تقوية Quadriceps، تحسين التحكم العصبي العضلي، تدريب المشي، أو استخدام Brace لفترة محددة.

لكن إذا كان السبب الحقيقي Ligament insufficiency كبيرًا، أو Gap imbalance مهمًا، أو Malposition، أو Component failure، فلن يعيد العلاج الطبيعي الميكانيكا الطبيعية للمفصل.

هل يمكن تغيير الـPolyethylene فقط؟

أحيانًا، ولكن اختيار الحالة مهم جدًا.

قد يكون Isolated Polyethylene Exchange منطقيًا فقط إذا كانت المكونات ثابتة، ووضعها مناسب، والسبب يمكن تصحيحه فعليًا بتغيير الـInsert، ويمكن تحقيق توازن جيد للركبة.

تغيير الـPolyethylene وحده ليس حلًا عامًا لكل حالات عدم الثبات، لأن تكرار المشكلة أو الحاجة إلى جراحة أخرى قد يحدث إذا لم يكن السبب مناسبًا لهذا الإجراء.

متى نحتاج إلى Revision Knee Replacement؟

للمزيد: متى نحتاج إلى إعادة تغيير مفصل الركبة الصناعي؟

Revision يصبح أكثر احتمالًا عندما يكون هناك:

• عدم ثبات مؤثر في الوظيفة.
• فشل العلاج التحفظي مع سبب ميكانيكي واضح.
• Malposition.
• Severe gap imbalance.
• Ligament insufficiency.
• Component loosening.
• Wear أو Bone Loss.
• فشل Polyethylene exchange سابق.
• عدم ثبات بعد Revision سابق.

الهدف ليس مجرد تركيب مفصل أكثر ثباتًا، بل إعادة بناء Alignment وJoint line وFlexion gap وExtension gap وLigament balance والحصول على Fixation مناسب.

ماذا يحدث أثناء Revision بسبب عدم الثبات؟

قد يحتاج الجراح إلى تعديل أو تغيير Femoral component، Tibial component، Polyethylene insert، مستوى المفصل، Posterior condylar offset، Tibial slope أو دوران المكونات.

وقد يحتاج إلى Stems أو Augments أو Cones/Sleeves، ثم يتم اختيار درجة الـConstraint المناسبة.

هل CCK هو الحل لكل عدم ثبات؟

لا. CCK يوفر Constraint أعلى من بعض التصميمات التقليدية، لكنه يحتاج إلى وجود قدر مناسب من دعم الأنسجة. قد يكون مناسبًا عندما توجد درجة مهمة من collateral ligament insufficiency، أو عدم ثبات لا يمكن تصحيحه باستخدام تصميم أقل Constraint، أو Revision مع Bone Loss في حالات محددة.

ومتى نستخدم Hinged Knee؟

للمزيد: CCK أم Hinged Knee في Revision Knee Replacement؟

Rotating Hinge قد يصبح ضروريًا في بعض الحالات الأكثر تعقيدًا مثل فقدان شديد لوظيفة الأربطة، Global instability، Bone loss شديد، بعض عمليات Revision المتعددة، أو حالات لا يمكن فيها تحقيق الثبات باستخدام Constraint أقل.

لكن المفصل الأكثر Constraint ليس تلقائيًا أفضل. اختيار مستوى الـConstraint يجب أن يكون بناءً على ما تحتاجه الركبة بعد إعادة البناء.

ماذا نتوقع من Revision بسبب عدم الثبات؟

قد تتحسن وظيفة الركبة عندما يتم تحديد السبب بشكل صحيح، إعادة توازن المسافات، تصحيح وضع المكونات، واختيار Constraint مناسب. لكن Revision عملية أكبر من Primary Knee Replacement، ولها مخاطر محتملة، لذلك يجب وضع توقعات واقعية وعدم تقديمها كحل مضمون.

المخاطر المحتملة

تشمل:

• العدوى.
• استمرار أو تكرار عدم الثبات.
• التيبس.
• الكسور.
• إصابة الأعصاب أو الأوعية.
• الجلطات.
• مشاكل الجرح.
• Bone loss إضافي.
• ارتخاء المفصل مستقبلًا.
• الحاجة إلى جراحة أخرى.

ولا يمكن ضمان نتيجة معينة لكل مريض.

متى تحتاج إلى استشارة متخصصة؟

يفضل تقييم متخصص إذا كنت تشعر أن الركبة:

• تخون أثناء المشي.
• غير ثابتة عند نزول السلم.
• تتحرك للأمام والخلف بصورة غير طبيعية.
• تتورم بصورة متكررة.
• تحتاج إلى Brace بصورة مستمرة.
• أصبحت غير مستقرة بعد سقوط.
• ساءت بعد سنوات من نتيجة جيدة.
• سبق عمل Revision لها.
• تم اقتراح CCK أو Hinged Knee وتريد تقييم سبب الحاجة إليه.

متى يكون التقييم عاجلًا؟

اطلب تقييمًا عاجلًا عند وجود عدم ثبات مفاجئ بعد سقوط، تشوه جديد، عدم القدرة على تحميل الوزن، ألم شديد مفاجئ، حرارة وتورم بالركبة، أو إفرازات من الجرح.

دور د. مؤمن في حالات عدم ثبات مفصل الركبة المعقدة

في حالات Revision Knee بسبب عدم الثبات، القرار لا يبدأ من سؤال CCK أم Hinged؟ بل يبدأ من سؤال لماذا الركبة غير مستقرة؟

قد يشمل التقييم:

• مراجعة الأشعات قبل وبعد العملية الأولى.
• تقييم Alignment.
• تقييم دوران وموقع المكونات.
• فحص الركبة في Flexion وExtension.
• تقييم collateral ligaments.
• تحديد وجود Flexion أو Extension أو Global Instability.
• تقييم Bone Loss.
• استبعاد العدوى عندما توجد مؤشرات.
• تحديد إمكانية الحفاظ على بعض المكونات.
• تحديد الحاجة إلى Revision كامل.
• اختيار أقل مستوى Constraint يحقق ثباتًا مناسبًا للحالة.

للمرضى خارج مصر يمكن إرسال الأشعة والتقارير وتقارير العمليات السابقة للحصول على رأي طبي ثانٍ مبدئي قبل السفر.