يتيح المفصل الصناعي الضخم Megaprosthesis إعادة بناء جزء كبير من العظمة والمفصل بعد استئصال بعض أورام العظام، وقد يكون عنصرًا أساسيًا في جراحات إنقاذ الطرف.
لكن العدوى العميقة حول المفصل الصناعي الضخم من أهم المضاعفات التي تحتاج إلى تشخيص مبكر وخطة علاج دقيقة.
والمشكلة تختلف عن التهاب بسيط بالجلد أو الجرح، لأن البكتيريا قد تصل إلى سطح المعدن وتكوّن ما يعرف باسم Biofilm، وهو ما قد يجعل القضاء على العدوى باستخدام المضادات الحيوية وحدها أمرًا صعبًا.
لذلك قد يعتمد العلاج على مجموعة من الخطوات: التشخيص الصحيح، أخذ المزارع، التنظيف الجراحي، المضادات الحيوية المناسبة، تغيير بعض الأجزاء أو جراحة المراجعة عند الحاجة.
للمزيد عن إعادة البناء حسب مكان الورم راجع المفصل الصناعي الضخم لأسفل عظمة الفخذ والمفصل الصناعي الضخم لأعلى عظمة الساق. وقبل جراحة الورم غير المشخص يمكن مراجعة تخطيط خزعة أورام العظام.
علاج عدوى المفاصل الصناعية الضخمة بعد جراحات الأورام يحتاج إلى خطة فردية متعددة التخصصات بسبب حجم المفصل والأنسجة المستأصلة وحالة المريض والأورام المصاحبة.
ما المقصود بعدوى المفصل الصناعي الضخم؟
يطلق عليها غالبًا Periprosthetic Joint Infection – PJI، أي وجود عدوى في الأنسجة العميقة المحيطة بالمفصل الصناعي، وقد تصل البكتيريا إلى سطح المفصل نفسه.
وقد تشمل العدوى الجرح، والأنسجة العميقة، والمفصل، وسطح المفصل الصناعي، والمنطقة بين المفصل والعظمة.
ولا يجب الخلط بينها وبين الاحمرار البسيط أو التورم المتوقع في الأيام الأولى بعد العملية.
لماذا العدوى أكثر تعقيدًا في المفاصل الصناعية الضخمة؟
جراحة الأورام قد تتطلب استئصال جزء كبير من العظمة، وفصل كمية كبيرة من الأنسجة، وتركيب مفصل صناعي كبير الحجم، وإعادة بناء العضلات أو الجلد، وعمليات طويلة ومعقدة، وجراحات سابقة، وأحيانًا علاجًا كيميائيًا أو إشعاعيًا أو جراحات مراجعة.
هذا لا يعني أن كل مريض سيصاب بالعدوى، ولكنه يعني أن الوقاية والتشخيص المبكر والمتابعة مهمة للغاية.
متى قد تظهر العدوى؟
عدوى مبكرة بعد العملية
قد تظهر بعد الجراحة بفترة قصيرة.
ومن العلامات التي تحتاج إلى تقييم: استمرار خروج إفرازات من الجرح، وزيادة الاحمرار بدل تحسنه، وانفصال جزء من الجرح، وتورم متزايد، وارتفاع الحرارة، وزيادة الألم بعد أن كان يتحسن.
التشخيص المبكر مهم لأن بعض حالات العدوى الحادة قد يمكن علاجها مع الحفاظ على الأجزاء الرئيسية المثبتة جيدًا من المفصل.
العدوى المتأخرة أو المزمنة
قد تظهر العدوى بعد عدة أشهر أو حتى سنوات.
وقد تكون الأعراض أقل وضوحًا، مثل ألم يزداد تدريجيًا، أو تورم متكرر، أو إفرازات تظهر وتختفي، أو نقص الوظيفة، أو تيبس متزايد، أو ظهور فتحة أو ناسور بالجلد.
وجود عدوى لفترة طويلة يزيد من احتمال تكوّن Biofilm على سطح المفصل.
ما علامات الخطر؟
- إفرازات مستمرة من الجرح؛
- احمرار متزايد؛
- سخونة موضعية جديدة؛
- تورم متزايد؛
- حرارة مع أعراض بالجرح؛
- زيادة الألم بعد فترة تحسن؛
- صعوبة جديدة في المشي؛
- تدهور وظيفة المفصل؛
- فتحة أو ناسور بالجرح.
هل كل ألم حول المفصل يعني عدوى؟
لا. الألم قد يحدث بسبب العدوى، أو خلخلة المفصل بدون عدوى، أو تآكل أو مشكلة ميكانيكية، أو عدم الثبات، أو كسر حول المفصل، أو مشكلة بالعضلات أو الأوتار، أو ارتجاع الورم.
كيف يتم تشخيص العدوى؟
عادة لا يوجد اختبار واحد يمكنه تأكيد أو نفي العدوى في كل الحالات. التشخيص يجمع بين الفحص والتحاليل والأشعة وسحب عينة عند الحاجة والمزارع.
الفحص السريري
يقيم الطبيب حالة الجرح، والاحمرار، والتورم، والإفرازات، ووجود ناسور، ودرجة الألم، وحركة المفصل، ووظيفة الطرف. كما أن توقيت ظهور الأعراض بالنسبة للعملية له أهمية كبيرة.
تحاليل الدم
قد تشمل CRP وESR وصورة دم كاملة، لكن تفسير التحاليل في مريض الأورام يحتاج إلى حذر.
سحب العينة والمزارع
في بعض الحالات قد يتم سحب سائل من المنطقة المحيطة بالمفصل باستخدام تقنية معقمة. وقد يتم فحص عدد الخلايا ونوعها والمزرعة البكتيرية. وأثناء جراحة التنظيف قد يتم أخذ عدة عينات عميقة من أماكن مختلفة.
هل نبدأ المضاد الحيوي قبل المزرعة؟
يعتمد ذلك على حالة المريض. إذا كان المريض مستقرًا طبيًا فقد يفضل الفريق المعالج أخذ العينات المناسبة قبل بدء المضادات حتى لا تتأثر المزارع. أما إذا كان المريض يعاني من عدوى شديدة أو حالة عامة غير مستقرة، فقد تكون الأولوية للعلاج العاجل.
كيف يتم علاج العدوى؟
يعتمد القرار على: هل العدوى حديثة أم مزمنة؟ منذ متى بدأت الأعراض؟ ما نوع البكتيريا؟ هل المفصل ثابت؟ هل هناك ناسور؟ ما حالة الجلد والعضلات؟ هل سبق إجراء عمليات لعلاج العدوى؟ ما كمية العظام المتبقية؟ ما حالة الورم؟ وما الحالة العامة للمريض؟
- DAIR
- DAIR مع تغيير الأجزاء المتحركة
- تغيير المفصل على مرحلة واحدة في حالات مختارة
- التغيير على مرحلتين
- جراحات إنقاذية في الحالات شديدة التعقيد
ما هو DAIR؟
الاختصار يعني Debridement + Antibiotics + Implant Retention، أي تنظيف جراحي واسع + مضادات حيوية + الحفاظ على الأجزاء الرئيسية للمفصل.
يتم إزالة الأنسجة المصابة أو الميتة وتنظيف المنطقة، مع الاحتفاظ بالأجزاء المثبتة داخل العظمة إذا كان ذلك مناسبًا. ويكون هذا الخيار أكثر منطقية عادة في العدوى الحادة المختارة بعناية.
ما هو DAIR-plus؟
المفاصل الصناعية الضخمة غالبًا مكونة من أجزاء متعددة Modular. لذلك يمكن أثناء التنظيف الاحتفاظ بالـ stems المثبتة جيدًا داخل العظمة مع تغيير بعض الأجزاء المتحركة أو القابلة للفصل. وهذا قد يساعد على إزالة كمية أكبر من الأسطح التي قد تحمل الـ biofilm بدون التضحية بكل العظام والمفصل.
ما هي جراحة المراجعة على مرحلتين؟
المرحلة الأولى
قد تشمل إزالة الأجزاء المصابة من المفصل، وتنظيفًا واسعًا للأنسجة، وأخذ عدة مزارع، ووضع Spacer أو بناء مؤقت عند ملاءمة الحالة، وبدء المضادات المناسبة.
الفترة بين المرحلتين
تتم متابعة الجرح، والأعراض، والتحاليل، ونتائج المزارع، والاستجابة للعلاج. ويحدد فريق الأمراض المعدية أو الميكروبيولوجي نوع ومدة المضادات حسب كل حالة.
المرحلة الثانية
إذا تم الوصول إلى سيطرة مناسبة على العدوى وكانت إعادة البناء ممكنة، يتم تركيب مفصل صناعي جديد.
هل يمكن تغيير المفصل على مرحلة واحدة؟
قد يكون One-stage revision خيارًا في حالات منتقاة جدًا. ويتم فيه إزالة الأجزاء المصابة، والتنظيف، ثم تركيب بناء جديد في نفس العملية. لكنه لا يعتبر الخيار الافتراضي لجميع الحالات.
وللمسار الأشمل عند التخطيط لجراحة مراجعة بسبب العدوى أو الخلخلة أو الفشل الميكانيكي، راجع جراحة مراجعة المفصل الصناعي الضخم بعد أورام العظام.
ما دور المضادات الحيوية؟
المضادات الحيوية عنصر أساسي في العلاج، لكنها ليست غالبًا العلاج الوحيد للعدوى العميقة المثبتة. ويجب اختيارها حسب المزرعة، وحساسية البكتيريا، ووظائف الكلى والكبد، وحساسية المريض، والأدوية الأخرى، والعلاج الأورامي، ونوع الجراحة التي تمت.
أهمية تغطية الأنسجة
نجاح علاج العدوى لا يعتمد على المعدن والمضاد الحيوي فقط. وجود أنسجة جيدة التروية تغطي المفصل أمر بالغ الأهمية. وقد يحتاج المريض إلى Muscle flap أو إعادة بناء الجلد أو تدخل جراحة التجميل والترميم.
هل العدوى تعني ضرورة البتر؟
لا. كثير من حالات العدوى يمكن علاجها مع الحفاظ على الطرف. ويتم التفكير في البتر عادة عندما تصبح السيطرة الآمنة على العدوى غير ممكنة أو عندما تصبح إعادة البناء غير قابلة للتنفيذ. ولذلك فهو خيار إنقاذي في الحالات شديدة التعقيد وليس نتيجة حتمية للعدوى.
متى تحتاج إلى تقييم عاجل؟
- إفرازات غزيرة أو متزايدة؛
- فتح بالجرح؛
- ارتفاع الحرارة مع احمرار وتورم؛
- تدهور سريع في الألم؛
- تورم شديد؛
- فقدان مفاجئ للقدرة على التحميل؛
- تدهور واضح في الحالة العامة.
يمكن طلب رأي طبي ثانٍ في حالات العدوى المتكررة أو قبل جراحة مراجعة كبيرة.
دور د. محمد عبد المؤمن أبو الحديد في الحالات المعقدة
تقييم العدوى حول المفصل الصناعي الضخم يحتاج إلى مراجعة إعادة البناء بالكامل وليس قراءة CRP أو مزرعة منفردة فقط.
- مراجعة تشخيص الورم الأصلي؛
- مراجعة العمليات السابقة؛
- مقارنة الأشعات الحالية والقديمة؛
- مراجعة المزارع والمضادات السابقة؛
- تقييم ثبات أجزاء المفصل؛
- تقييم العظام والأنسجة المتبقية؛
- تحديد إمكانية الحفاظ على المفصل أو الحاجة للمراجعة؛
- تنسيق الخطة مع علاج الورم.
يقوم د. محمد عبد المؤمن أبو الحديد بتقييم حالات المفاصل الصناعية الضخمة المعقدة وجراحات المراجعة، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من عدوى متكررة أو يحتاجون إلى رأي طبي ثانٍ قبل جراحة مراجعة كبيرة.
للحجز أو مراجعة الأشعة: 01021690693
الأسئلة الشائعة
هل يمكن علاج العدوى بالمضاد الحيوي فقط؟
العدوى العميقة المثبتة حول المفصل غالبًا تحتاج إلى تدخل جراحي بالإضافة إلى المضادات، لأن البكتيريا قد تكون موجودة داخل Biofilm على سطح المفصل.
هل يجب إزالة المفصل بالكامل في كل عدوى؟
لا. في بعض حالات العدوى الحادة يمكن الحفاظ على الأجزاء المثبتة جيدًا مع تنظيف واسع وتغيير الأجزاء القابلة للفصل.
ما الفرق بين DAIR والتغيير على مرحلتين؟
DAIR يحاول علاج العدوى مع الحفاظ على الأجزاء الرئيسية للمفصل. أما التغيير على مرحلتين فيتضمن إزالة الأجزاء المصابة وعلاج العدوى ثم إعادة البناء لاحقًا عندما يكون ذلك مناسبًا.
هل يمكن أن تعود العدوى بعد العلاج؟
نعم. يمكن أن يحدث relapse أو reinfection بعد أي طريقة علاج، ولذلك المتابعة طويلة المدى ضرورية.
هل العدوى تعني أن الطرف سيفقد؟
لا. يمكن الحفاظ على الطرف في كثير من الحالات، لكن العدوى الشديدة والمتكررة قد تجعل إنقاذ الطرف غير ممكن أحيانًا.
تنبيه طبي
المقال للتثقيف ولا يغني عن الكشف الطبي ومراجعة الأشعة والفحوصات والتحاليل والمزارع.