قد يحتاج الورم الموجود في الجزء العلوي من عظمة الساق أسفل الركبة مباشرةً إلى استئصال جزء كبير من العظمة. وعندما يكون إنقاذ الطرف ممكنًا مع تحقيق استئصال آمن للورم، يمكن في بعض الحالات تعويض الجزء المستأصل باستخدام مفصل صناعي ضخم لأعلى عظمة الساق Proximal Tibial Megaprosthesis.
لكن هذه العملية أكثر تعقيدًا من مجرد استبدال جزء من العظمة. فالجزء العلوي من عظمة الساق هو مكان اتصال وتر الصابونة Patellar Tendon، وهو جزء رئيسي من الجهاز المسؤول عن فرد الركبة. لذلك تحتاج الجراحة في كثير من الحالات إلى إعادة بناء العظمة والمفصل ووتر الصابونة والأنسجة المحيطة في الوقت نفسه.
ما هو المفصل الصناعي الضخم لأعلى عظمة الساق؟
هو مفصل صناعي معياري Modular مصمم لتعويض جزء كبير من أعلى عظمة الساق بعد استئصاله مع الورم، وقد يعيد بناء الجزء المستأصل من عظمة الساق ومفصل الركبة والاتصال بين الفخذ والساق ومناطق تثبيت الأوتار والأنسجة الرخوة.
وهو مختلف عن تغيير مفصل الركبة التقليدي، لأن جراحة الأورام قد تتطلب استئصال عدة سنتيمترات من العظمة بالإضافة إلى أماكن اتصال العضلات والأوتار.
لماذا تعتبر هذه الجراحة من أكثر عمليات إعادة البناء تعقيدًا؟
1. وتر الصابونة
وتر الصابونة يتصل طبيعيًا بالجزء الأمامي من أعلى عظمة الساق. عندما يتم استئصال هذه المنطقة مع الورم، يفقد الوتر مكان تثبيته الطبيعي ويحتاج إلى إعادة بناء. وإذا لم يعمل الجهاز بكفاءة، قد يستطيع الطبيب فرد الركبة عند فحصها بينما لا يستطيع المريض فردها بنفس الدرجة بقوة عضلاته، وهو ما يسمى Extensor Lag.
2. الأنسجة التي تغطي العظمة قليلة
الجزء الأمامي من أعلى عظمة الساق لا يحتوي على طبقة عضلية كبيرة. وبعد استئصال الورم يصبح من الضروري التخطيط بعناية لتغطية المفصل الصناعي وحماية الجرح.
3. قرب الأعصاب والأوعية الدموية
يمر خلف الركبة عدد من الأوعية والأعصاب المهمة، كما يمر العصب الشظوي بالقرب من الجزء الخارجي لأعلى الساق. لذلك يعتبر الرنين المغناطيسي والتخطيط الدقيق قبل العملية جزءًا أساسيًا من القرار الجراحي.
ما أنواع الأورام التي قد تحتاج إلى المفصل الصناعي الضخم؟
قد يُستخدم بعد الاستئصال الواسع في حالات مختارة من الساركوما العظمية، والساركوما الغضروفية، وساركوما إيوينج، وبعض الأورام الخبيثة الأخرى، وكذلك بعض الأورام العدوانية المرتجعة أو الانتقالات العظمية المختارة.
لكن وجود ورم في أعلى عظمة الساق لا يعني أن المريض يحتاج تلقائيًا إلى مفصل صناعي ضخم. فقد تسمح طبيعة الورم وحجمه ومكانه باستخدام طرق تحافظ على المفصل في بعض الحالات.
للمزيد عن هذا التجمع التشريحي راجع أورام العظام حول الركبة، مع تقييم كل حالة حسب التشخيص ومدى الورم.
التشخيص والخزعة قبل أي عملية نهائية
إذا كانت الأشعة تشير إلى احتمال وجود ورم عظام أولي، فيجب التفكير أولًا في: التشخيص → تحديد مرحلة الورم → تخطيط الخزعة → تحديد حدود الاستئصال → اختيار إعادة البناء.
ولا ينبغي البدء بالتثبيت أو إزالة الورم بطريقة غير مخططة قبل الوصول إلى تشخيص مناسب. مسار الخزعة نفسه يجب أن يكون جزءًا من التخطيط النهائي بحيث يمكن استئصاله لاحقًا مع الورم عند الحاجة.
ماذا يحدث أثناء العملية؟
استئصال الورم
يتم تحديد طول الجزء الذي يجب استئصاله بناءً على الرنين المغناطيسي وتشخيص الورم والخطة الجراحية. الهدف الأساسي هو تحقيق الهامش الجراحي المناسب لعلاج الورم، وتأتي إعادة البناء بعد تحقيق الاستئصال المطلوب من الناحية الأورامية.
تركيب المفصل الصناعي
بعد إزالة الجزء المصاب يتم تثبيت الجزء الصناعي داخل العظمة المتبقية وإعادة بناء مفصل الركبة. ونظرًا لأن أربطة مهمة قد تزال أثناء الاستئصال، يتم عادة استخدام تصميم يمنح الركبة درجة مناسبة من الثبات مثل الـ rotating hinge.
تختلف هذه المنطقة عن إعادة البناء في أسفل عظمة الفخذ بالمفصل الصناعي الضخم لأن إعادة بناء وتر الصابونة وجهاز فرد الركبة تكون محورًا رئيسيًا هنا.
أهم خطوة: إعادة بناء جهاز فرد الركبة
يتكون الجهاز المسؤول عن فرد الركبة من:
عضلة الفخذ الأمامية ← وتر العضلة ← الصابونة ← وتر الصابونة ← عظمة الساق
إذا تمت إزالة مكان اتصال وتر الصابونة، يجب إعادة توصيل الوتر بالبناء الجديد. وهذه ليست خطوة ثانوية، لأن جودة التثبيت وطول الوتر ووظيفة العضلات تؤثر على القدرة النهائية على فرد الركبة.
لا توجد طريقة واحدة مناسبة لكل الحالات، ويعتمد الاختيار على حجم الاستئصال والوتر المتبقي والأنسجة المحيطة ونوع المفصل والخطة الجراحية.
كيف يمكن إعادة بناء وتر الصابونة؟
توجد تقنيات متعددة يمكن أن تشمل التثبيت المباشر، أو استخدام شبكة صناعية، أو أنابيب صناعية خاصة، أو أنسجة من المريض، أو أنسجة Allograft، أو تدعيم باستخدام الـ iliotibial band. ويُختار الأسلوب وفق العيب الجراحي المتبقي بدل تطبيق طريقة واحدة على جميع المرضى.
ما دور عضلة السمانة Gastrocnemius؟
في كثير من هذه العمليات يمكن استخدام الجزء الداخلي من عضلة السمانة وتحريكه للأمام لتغطية المفصل الصناعي. وقد يساعد ذلك في توفير أنسجة حية جيدة التروية فوق المفصل، وحماية إعادة بناء وتر الصابونة، وتحسين تغطية المنطقة بعد استئصال الورم.
هل يبدأ المريض المشي مباشرة؟
يجب التفريق بين ثبات المفصل الصناعي وبين التئام الوتر والأنسجة. قد يعطي المفصل الصناعي ثباتًا عظميًا مباشرًا، لكن وتر الصابونة الذي تمت إعادة بنائه يحتاج إلى الحماية.
لذلك قد يحتاج المريض في البداية إلى دعامة تحافظ على الركبة في وضع الفرد، ثم يبدأ ثني الركبة والتحميل وتمارين فرد الركبة تدريجيًا حسب تعليمات الجراح. ولا يوجد جدول زمني واحد يصلح لكل الحالات.
مراحل التأهيل
في الفترة المبكرة يكون التركيز على حماية الجرح والـ flap وإعادة بناء الوتر، وتقليل التورم، ومنع الجلطات عند الحاجة، والحفاظ على حركة الكاحل والحوض، وتعليم المريض الحركة الآمنة.
بعد ذلك تبدأ حركة الركبة بصورة تدريجية حسب قوة تثبيت الوتر وحالة الأنسجة. المعادلة المهمة هي عدم الضغط المبكر على الوتر، وفي الوقت نفسه عدم ترك الركبة بدون حركة لفترة أطول من اللازم. ولهذا يجب أن يتم التأهيل بالتنسيق بين الجراح وفريق العلاج الطبيعي.
ما هو Extensor Lag؟
هو عدم قدرة المريض على فرد الركبة بالكامل بقوة عضلاته رغم أن الركبة يمكن أن تصل إلى وضع الفرد الكامل عند تحريكها بواسطة الطبيب. وقد يحدث بسبب ضعف عضلة الفخذ، أو استطالة إعادة بناء وتر الصابونة، أو تغير مستوى الصابونة، أو التليف، أو استئصال جزء كبير من العضلات، أو فشل إعادة البناء.
ما الوظيفة المتوقعة بعد العملية؟
يمكن لكثير من المرضى استعادة القدرة على المشي وحركة مفيدة للركبة بعد التأهيل، لكن النتيجة تختلف حسب حجم استئصال الورم، وكمية العضلات المتبقية، وجودة إعادة بناء وتر الصابونة، وحالة الأعصاب، وحدوث العدوى أو عدم حدوثها، ومدى حركة الركبة، والعلاج الكيميائي أو الإشعاعي عند الحاجة، والحالة العامة والتأهيل.
لا يمكن ضمان درجة معينة من ثني الركبة أو المشي أو نتيجة وظيفية محددة لكل مريض.
ما أهم المضاعفات؟
العدوى
يوجد دليل مخصص عن العدوى بعد المفصل الصناعي الضخم وتشخيصها وخيارات علاجها.
تظل العدوى من أهم المشكلات في المفاصل الصناعية الضخمة لأعلى عظمة الساق. يجب تقييم أي إفرازات مستمرة من الجرح أو احمرار متزايد أو تورم أو ارتفاع حرارة أو ألم متزايد.
مشاكل الجرح والـ flap
بسبب قلة الأنسجة التي تغطي المنطقة، تحتاج حالة الجلد والجرح إلى متابعة دقيقة.
ضعف أو فشل جهاز فرد الركبة
قد يؤدي استطالة أو فشل إعادة بناء الوتر إلى زيادة Extensor Lag وصعوبة فرد الركبة.
خلخلة المفصل بدون عدوى
قد يحدث فقدان تدريجي لثبات الجزء المثبت داخل العظمة ويظهر كألم متزايد مع التحميل.
الأعطال الميكانيكية
قد تشمل مشاكل في أجزاء المفصل المتحركة أو كسرًا حول المفصل أو أعطالًا في الـ hinge.
التيبس
الحاجة إلى حماية الوتر في البداية قد تزيد من احتمالية التيبس إذا لم يتحقق التوازن الصحيح بين الحماية والحركة.
إصابة الأعصاب
قد تتعرض الأعصاب القريبة للشد أو الإصابة في بعض العمليات الكبيرة، خاصة مع الأورام شديدة الامتداد.
ارتجاع الورم
المتابعة لا تتوقف بعد تركيب المفصل. ظهور ألم متزايد أو تورم أو كتلة جديدة يحتاج إلى تقييم متخصص.
كم يعيش المفصل الصناعي الضخم؟
لا يوجد عمر افتراضي ثابت يمكن ضمانه. بعض المرضى يحتفظون بالمفصل لسنوات طويلة، بينما يحتاج آخرون إلى جراحة مراجعة بسبب العدوى أو الخلخلة أو مشكلة ميكانيكية أو فشل الأوتار. وتظل المتابعة طويلة المدى ضرورية، خاصة في المرضى الأصغر سنًا.
هل توجد بدائل للمفصل الصناعي؟
نعم. قد تشمل البدائل في حالات مختارة إعادة البناء البيولوجي، أو Allograft، أو الجمع بين العظام والمفصل الصناعي، أو الحفاظ على المفصل، أو Arthrodesis. ويجب اختيار طريقة إعادة البناء حسب تشخيص الورم والعمر والأنسجة المتبقية والمتطلبات الوظيفية، وليس وفق قاعدة واحدة لكل المرضى.
متى تحتاج إلى مراجعة عاجلة؟
- إفرازات مستمرة من الجرح أو انفصال الجرح؛
- زيادة الاحمرار أو التورم؛
- ارتفاع الحرارة مع أعراض بالجرح؛
- فقدان مفاجئ للقدرة على فرد الركبة؛
- عدم القدرة المفاجئة على التحميل؛
- ألم ميكانيكي شديد أو عدم ثبات جديد؛
- زيادة سريعة وغير مفسرة في الألم؛
- ظهور كتلة جديدة حول مكان العملية.
يمكن طلب رأي طبي ثانٍ قبل الجراحات الكبرى عند الحاجة.
دور د. محمد عبد المؤمن أبو الحديد في الحالات المعقدة
التعامل مع ورم أعلى عظمة الساق لا يعتمد فقط على اختيار نوع المفصل. فالقرار يبدأ من التشخيص الصحيح وتخطيط الخزعة وتحديد مرحلة الورم، ثم اختيار هامش الاستئصال وإعادة بناء العظمة والمفصل ووتر الصابونة والأنسجة الرخوة ووضع خطة التأهيل والمتابعة.
يقوم د. محمد عبد المؤمن أبو الحديد بتقييم حالات أورام العظام المعقدة، وجراحات إنقاذ الأطراف، والمفاصل الصناعية الضخمة، وجراحات المراجعة، بالإضافة إلى تقديم رأي طبي ثانٍ قبل الجراحات الكبرى. ويمكن للمرضى خارج مصر إرسال الأشعات والتقارير للمراجعة المبدئية قبل السفر عندما تكون الحالة مناسبة لذلك.
للحجز أو مراجعة الأشعة: 01021690693
الأسئلة الشائعة
هل هذه العملية مثل تغيير مفصل الركبة العادي؟
لا. يتم فيها تعويض جزء كبير من أعلى عظمة الساق، وغالبًا إعادة بناء وتر الصابونة والأنسجة المحيطة أيضًا.
لماذا قد أحتاج إلى دعامة بعد العملية؟
لأن إعادة بناء وتر الصابونة تحتاج إلى الحماية أثناء الالتئام، ويحدد الجراح مدة واستخدام الدعامة حسب العملية.
هل سأستطيع فرد الركبة بالكامل؟
يمكن لكثير من المرضى الوصول إلى وظيفة جيدة، لكن قد يبقى لدى بعض المرضى Extensor Lag بدرجات مختلفة.
لماذا تستخدم عضلة السمانة في بعض الحالات؟
للمساعدة في توفير تغطية حية جيدة للمفصل الصناعي ودعم المنطقة التي تم استئصال الأنسجة منها.
إذا حدثت مشكلة بالمفصل هل يمكن تغييره؟
في كثير من الحالات نعم، وتسمح التصميمات المعيارية الحديثة بإجراء جراحات مراجعة حسب نوع المشكلة.
تنبيه طبي
المقال للتثقيف ولا يغني عن الكشف الطبي ومراجعة الأشعة والفحوصات.