التهاب مفصل الركبة الصناعي Periprosthetic Joint Infection — PJI من أكثر المضاعفات التي تحتاج إلى تشخيص وتخطيط دقيق بعد تغيير مفصل الركبة.
لكن وجود التهاب لا يعني أن العلاج واحد لكل المرضى. فقد يكون العلاج في بعض الحالات الحادة هو الاحتفاظ بالمفصل وإجراء DAIR، بينما تحتاج حالات أخرى إلى إزالة المفصل الصناعي وإعادة تركيبه في عملية واحدة أو على مرحلتين.
القرار يعتمد على عدة عوامل، منها توقيت العدوى ومدة الأعراض، وثبات مكونات المفصل، ونتائج المزارع وحساسية الميكروب للمضادات، وحالة الجرح والأنسجة، ووجود فقدان في العظام، والعمليات السابقة، والحالة الصحية العامة للمريض.
لذلك فالسؤال الأهم ليس فقط: هل يوجد التهاب؟ وإنما: ما طبيعة العدوى، وهل يمكن الاحتفاظ بالمفصل بأمان أم يجب تغييره؟
ما هو التهاب مفصل الركبة الصناعي؟
هو عدوى تصيب الأنسجة المحيطة بمكونات مفصل الركبة الصناعي. وقد تلتصق البكتيريا بسطح المعدن وتكوّن Biofilm، ما قد يجعل علاج العدوى بالمضادات الحيوية وحدها غير كافٍ في كثير من الحالات.
قد تظهر العدوى بعد العملية بفترة قصيرة، أو بعد شهور أو سنوات. وفي بعض الحالات قد تصل العدوى إلى المفصل عن طريق الدم من بؤرة عدوى أخرى في الجسم.
ما أعراض التهاب مفصل الركبة الصناعي؟
قد تشمل الأعراض:
- ألمًا جديدًا أو متزايدًا.
- تورمًا أو سخونة أو احمرارًا حول الركبة.
- نقصًا متزايدًا في وظيفة المفصل أو الحركة.
- إفرازات من الجرح.
- فتحة جلدية مستمرة متصلة بالمفصل في بعض الحالات.
- ارتفاع درجة الحرارة أو الرعشة عند بعض المرضى.
لكن العدوى المزمنة قد تكون أقل وضوحًا، وقد يظهر المريض فقط بألم مستمر أو تدهور تدريجي في مفصل كان يعمل جيدًا سابقًا. لذلك فإن عدم وجود حرارة أو إفرازات لا يستبعد العدوى.
للمزيد: ألم بعد تغيير مفصل الركبة: الأسباب والفحوصات
كيف يتم تشخيص التهاب المفصل الصناعي؟
التشخيص يعتمد عادة على تجميع عدة معلومات وفحوصات، وليس على اختبار واحد منفرد.[1]
1. التاريخ المرضي والفحص
من المهم معرفة توقيت العملية الأصلية وبداية الأعراض، وجود إفرازات، المضادات الحيوية السابقة، أي عدوى حديثة بالجسم، والعمليات السابقة على الركبة. ويتم تقييم الجرح، التورم، مدى الحركة والثبات.
2. الأشعة
تساعد الأشعة على تقييم ثبات المكونات، ووضعها، وفقدان العظام، والـOsteolysis، والكسور. ولكن الأشعة الطبيعية لا تنفي العدوى.
3. تحاليل الدم
قد تشمل CRP وESR. هذه التحاليل تساعد ضمن التقييم المتكامل ولا ينبغي الاعتماد عليها منفردة لإثبات العدوى أو نفيها.
4. سحب عينة من المفصل
عند الاشتباه في PJI قد يحتاج المريض إلى Joint Aspiration لتحليل السائل وإجراء المزارع وفحوصات أخرى حسب الحالة.
في المريض المستقر طبيًا، يجب تنسيق توقيت المضادات الحيوية وأخذ العينات مع الفريق المعالج لتقليل احتمال التأثير على نتائج المزارع. أما المريض غير المستقر أو المصاب بتسمم دموي فيحتاج إلى علاج عاجل ولا ينبغي تأخير العلاج الضروري من أجل استكمال فحص روتيني.
5. العينات أثناء الجراحة
إذا تمت الجراحة، قد تُرسل عدة عينات منفصلة من الأنسجة العميقة للمزارع والفحص المناسب، للمساعدة في تحديد الميكروب وتوجيه المضادات الحيوية.
ما هو DAIR؟
DAIR اختصار لـ Debridement, Antibiotics and Implant Retention، أي تنظيف جراحي شامل مع مضادات حيوية والاحتفاظ بالمكونات الصناعية المناسبة.
وصف DAIR بأنه مجرد “غسيل للمفصل” غير دقيق. قد تشمل العملية:
- إزالة الأنسجة غير السليمة وتنظيف المفصل جراحيًا.
- أخذ عينات للمزارع.
- غسل المفصل بصورة مناسبة.
- تغيير الأجزاء القابلة للتبديل مثل الـPolyethylene عندما يكون ذلك مناسبًا.
- الاحتفاظ بالمكونات المعدنية إذا كانت ثابتة ومناسبة للاحتفاظ بها.
- خطة مضادات حيوية مبنية على نتائج المزارع والحالة السريرية.
متى قد يكون DAIR مناسبًا؟
يُنظر إلى DAIR عادةً كخيار في حالات مختارة من العدوى الحادة مع مكونات ثابتة، خاصة عندما تكون مدة الأعراض قصيرة ويمكن إجراء تنظيف جراحي شامل وتكون الأنسجة المحيطة مناسبة.
أما العدوى المزمنة طويلة المدة، أو وجود مكونات مرتخية، أو بعض حالات الناسور المزمن، فقد تجعل الاحتفاظ بالمفصل أقل ملاءمة كاستراتيجية علاجية تهدف إلى التخلص من العدوى.
لماذا لا نستخدم DAIR لكل الحالات؟
لأن العدوى المزمنة قد ترتبط بوجود Biofilm على المكونات الصناعية، وقد لا يكون تنظيف الأنسجة وحده كافيًا إذا بقيت المكونات المصابة في مكانها. كما أن DAIR لا يعالج مفصلًا مرتخيًا أو فشلًا ميكانيكيًا واضحًا أو فقدانًا شديدًا في العظام يحتاج إلى إعادة بناء.
ما هو التغيير على مرحلة واحدة؟
في One-Stage Exchange Revision يتم خلال عملية واحدة:
- إزالة المفصل الصناعي المصاب.
- إجراء تنظيف جراحي واسع وإزالة الأنسجة غير السليمة.
- أخذ العينات اللازمة.
- إعادة التحضير الجراحي.
- تركيب مفصل Revision جديد في نفس العملية.
قد يكون هذا خيارًا مناسبًا في حالات مختارة عندما يمكن تحقيق تنظيف جيد، وتثبيت مناسب للمفصل الجديد، وإغلاق جيد للجرح، ووضع خطة فعالة للمضادات الحيوية.
ما هو التغيير على مرحلتين؟
المرحلة الأولى
يتم عادةً إزالة مكونات المفصل المصاب، وإجراء تنظيف واسع، وأخذ عينات، وقد يتم تركيب Spacer مؤقت، مع بدء العلاج بالمضادات الحيوية حسب الخطة الطبية.
الفترة بين المرحلتين
يتم تقييم الجرح والأعراض والفحوصات والاستجابة للعلاج. ولا توجد قيمة تحليل واحدة يمكن الاعتماد عليها منفردة لتأكيد أن العدوى انتهت بالكامل.
المرحلة الثانية
عندما يرى الفريق المعالج أن إعادة الزرع أصبحت مناسبة، يتم إزالة الـSpacer وإعادة تقييم الركبة ثم تركيب مفصل Revision جديد مع إعادة بناء العظام والأنسجة حسب الحاجة.
DAIR أم مرحلة واحدة أم مرحلتان؟
لا توجد عملية واحدة مناسبة لكل المرضى. بصورة عامة:[2][3]
- DAIR: قد يناسب عدوى حادة مختارة مع مكونات ثابتة ومدة أعراض قصيرة.
- One-stage: قد يناسب مرضى مختارين عندما تسمح حالة الأنسجة والعظام والعدوى بإزالة المكونات وتنظيفها وإعادة البناء في عملية واحدة.
- Two-stage: يظل خيارًا مهمًا في كثير من الحالات المزمنة أو الأكثر تعقيدًا عندما يكون العلاج على مرحلتين أنسب للتعامل مع العدوى وإعادة البناء.
هذا التوصيف للتثقيف وليس خوارزمية علاجية، والقرار النهائي يحتاج تقييم الحالة بالكامل.
لفهم متى نحتاج إلى جراحة Revision وكيف يتم التخطيط لإعادة البناء، اقرأ: متى نحتاج إلى إعادة تغيير مفصل الركبة الصناعي؟
هل المضاد الحيوي وحده يكفي؟
في كثير من حالات PJI المؤكدة التي يكون الهدف فيها التخلص من العدوى، يكون التحكم الجراحي في مصدر العدوى جزءًا مهمًا من العلاج. قد يكون للعلاج المثبط طويل المدى بالمضادات دور في حالات مختارة لا تتحمل الجراحة أو عندما تختلف أهداف العلاج، لكن هذا مسار مختلف عن العلاج الجراحي بهدف التخلص من العدوى.
نوع المضاد وجرعته ومدته يعتمد على الميكروب، والمزرعة، وحساسية المضادات، ونوع الجراحة، ووظائف الكلى والكبد، والأدوية الأخرى، وتقييم الفريق المعالج.
ماذا لو كانت المزارع سلبية؟
المزرعة السلبية لا تنفي العدوى تلقائيًا. قد تتأثر النتائج بالمضادات السابقة أو صعوبة نمو بعض الميكروبات أو طريقة وتوقيت أخذ العينات. تحتاج هذه الحالات إلى مراجعة التشخيص والخطة بصورة متكاملة.
ماذا لو كان هناك فقدان في العظام؟
إزالة مفصل مصاب أو مرتخٍ قد تكشف عن عيوب في العظام. وقد يحتاج Revision إلى Stems أو Augments أو Cones أو Sleeves أو درجة مختلفة من Constraint حسب مقدار الفقد وحالة الأربطة.
قد يحتاج فقدان العظام في جراحات Revision Knee إلى Stems أو Augments أو Cones أو Sleeves حسب الحالة.
هل نستخدم CCK أم Hinged Knee في حالات الالتهاب؟
العدوى في حد ذاتها لا تحدد نوع المفصل. الاختيار يعتمد على حالة الأربطة، ومقدار فقدان العظام، وثبات الركبة بعد إزالة المكونات، وسلامة آلية فرد الركبة، ودرجة الـConstraint المطلوبة.
للمزيد: CCK vs Hinged Knee في جراحات Revision Knee
مخاطر علاج التهاب المفصل الصناعي
قد تشمل المضاعفات المحتملة:
- استمرار أو عودة العدوى.
- الحاجة إلى عمليات إضافية.
- فقدان المزيد من العظام.
- التيبس أو عدم الثبات.
- مشاكل الجرح.
- الكسور.
- الجلطات.
- النزيف أو الحاجة إلى نقل دم.
- مضاعفات مرتبطة بالمضادات الحيوية.
لا يمكن ضمان القضاء النهائي على العدوى في كل حالة.
متى تحتاج إلى تقييم عاجل؟
يُنصح بتقييم عاجل عند وجود:
- حرارة أو رعشة مع ركبة صناعية مؤلمة ومتورمة.
- إفراز صديدي من الجرح.
- احمرار متزايد أو سريع الانتشار.
- تدهور سريع في الحالة العامة.
- دوخة أو انخفاض ضغط أو أعراض تسمم دموي.
- ألم شديد مفاجئ مع عدم القدرة على تحميل الوزن.
دور د. مؤمن في حالات التهاب مفصل الركبة الصناعي المعقدة
التقييم المتخصص يبدأ بتحديد طبيعة العدوى ومدى المشكلة، وليس باختيار DAIR أو Spacer أو نوع المفصل الجديد قبل اكتمال التشخيص.
قد يشمل التقييم مراجعة العملية السابقة والأشعة، وتقييم ثبات المكونات، ومراجعة ESR وCRP، وتحديد الحاجة إلى سحب عينة، ومراجعة المزارع السابقة والمضادات المستخدمة، وتقييم العظام والأربطة والأنسجة، ثم تحديد ما إذا كان DAIR أو One-stage أو Two-stage أكثر ملاءمة.
بالنسبة للمرضى خارج مصر، يمكن إرسال الأشعة والتقارير ونتائج المزارع والتحاليل للحصول على رأي طبي ثانٍ مبدئي قبل السفر، مع التأكيد أن القرار النهائي يحتاج إلى فحص سريري ومراجعة كاملة للفحوصات.
قد يظهر التهاب المفصل الصناعي أحيانًا بألم وتيبس؛ للمقارنة مع الأسباب الأخرى: تيبس الركبة بعد تغيير المفصل: الأسباب وخيارات العلاج
المراجع الطبية
- American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Diagnosis and Prevention of Periprosthetic Joint Infections: Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2019. https://www.aaos.org/quality/quality-programs/diagnosis-and-prevention-of-periprosthetic-joint-infections/
- Zhao Y, et al. Systematic review and meta-analysis of single-stage vs two-stage revision for periprosthetic joint infection: a call for a prospective randomized trial. BMC Musculoskelet Disord. 2024;25:153. PMID 38373976. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38373976/
- International Consensus Meeting on Orthopaedic Infection: Differences Between ICM 2018 and ICM 2025. J Arthroplasty. 2025. PMID 41192529. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41192529/